Předchozí kapitola Index Následující kapitola

A  Nádorové léze

1 Germinální tumory

Předchozí subkapitola Kapitola Následující subkapitola

1.2 Tumory jednoho histologického typu (čisté formy)

1.2.1 Seminom

Seminom tvoří asi 50% všech germinálních novotvarů. Typický seminom se vyskytuje obvykle ve věkovém pásmu 35-45 let, je poměrně vzácný po 50. roku. Neobvyklý je u dětí. Nejčastěji se projeví zvětšením varlete, zhruba u 1% pacientů je přítomná gynekomastie. Popsán je případ exoftalmu jako paraneoplastického symptomu u pacienta se seminomem. Ve 2-5% jsou seminomy bilaterální. Asi 8% seminomů se vyskytuje v kryptorchických varlatech nebo ve varlatech po orchiopexi.

95% všech seminomů patří ke klasickému morfologickému typu. Makroskopicky je seminom většinou dobře ohraničený, lobulární, bělavě zbarvený či růžový, často s ložisky nekróz. Nádorové buňky připomínají primordiální zárodečné buňky embrya. Zárodečné nádorové buňky jsou obvykle uniformní, mají typicky světlou či temně eosinofilní cytoplasmu obsahující glykogen. Jádro je velké, pravidelné s jedním nebo dvěma jadérky. Buněčné hranice jsou dobře definovatelné. Vzhled buněk je dán zejména způsobem fixace a konzervace tkáně. Nádorové buňky vytvářejí nepravidelné lobuly, pruhy či pásy a mohou být uspořádány difusně nebo vzácněji lemují nepravidelné anastomozující prostory, které napodobují žlázové formace či nádoru ze žloutkového váčku. Zřídka je tumor pouze intratubulární. Charakteristickým rysem pro většinu seminomů je lymfocytární zánětlivá infiltrace. Granulomatózní reakce může být rovněž patrná, přítomné bývají obrovské mnohojaderné buňky. Granulomatózní reakce může být tak rozsáhlá, že zcela zakrývá vlastní nádorové buňky, jejichž přítomnost však lze demonstrovat pomocí barvení PAS nebo PLAP. Stroma může být různě objemné. Přítomnost či nepřítomnost cytoplazmatického glykogenu lze využít při diferenciální diagnóze mezi klasickým seminomem a spermatocytárním seminomem (v případě nedostupnosti imunohiostochemického barvení též pro odlišení klasického seminomu od lymfomu).

Imunohistochemie: PLAP je uniformně pozitivní podél buněčné membrány nebo/a v cytoplasmě většiny seminomů. LDH může být demonstrována ve většině nádorových buněk. Cytokeratiny mohou být v některých buňkách různě intenzivně pozitivní, proto pozitivita cytokeratinů v nádorech ze zárodečných buněk nevylučuje diagnózu seminomu. hCG, SP1, hPL a aFP nebývají v buňkách seminomů přítomné.

Seminomy s velkým množstvím mitóz (průměrně 30 mitóz na 10 polí při velkém zvětšení) by měly být označovány jako seminom s vysokým mitotickým indexem místo starého názvu anaplastický seminom.

Seminom se syncytiotrofoblastickými buňkami.

Seminom se syncitiotrofoblastickými buňkami není samostatnou jednotkou, jde pouze o variantu klasického seminomu. Měl být odlišen od smíšeného seminomu či choriokarcinomu.

Seminom má obyčejně výbornou prognózu. Je výrazně radiosenzitivní. Metastázy seminomů však mohou být tvořeny malignějším typem germinálních tumorů. Rovněž je nanejvýš důležité, aby byla nádorová tkáň dostatečně vyšetřena patologem, protože seminom bývá často součástí tzv. smíšených germinálních nádorů.

Obr. Tubulárně uspořádaný seminom

Obr. Seminom se syncytiotrofoblastickými elementy

Obr. Seminom s hyalinními globulemi a pseudotubulárními strukturami

1.2.2 Spermatocytární seminom (SS)

SS tvoří zhruba 2-5% seminomů u člověka, naopak se velmi často vyskytují u psů. Jde o tumor ze zárodečných buněk, které připomínají spermatogonie. Kolísají ve své velikosti od buněk velikosti lymfocytů po obrovské buňky mající až 100 mikrometrů v průměru. Většina nádorové tkáně je tvořena buňkami střední velikosti. Tyto buňky mají eosinofilní cytoplasmu a kulatá jádra. Jádra větších buněk mají filamentózní nebo spirálovitý vzhled, podobně jako u spermatocytů. Mitózy jsou obvykle četné, ale metastázy jsou extrémně vzácné. Typické je edematózní nebo mucinózní stroma. SS často rovněž vykazuje intratubulární typ růstu (viz kapitola A 1.1.2).

Imunohistochemie: V menší části SS reagují izolované nádorové buňky pozitivně s protilátkami proti PLAP. hCG, SP1 AFP, hPL, cytokeratiny nejsou v nádorových buňkách pozitivní.

SS se obvykle chová klinicky benigně, metastazování čistého SS je zcela raritní. Naopak tzv. spermatocytární seminom se sarkomatózní komponentou metastazuje častěji, přestože i v tomto případě jde o nesmírně vzácný jev (metastazuje sarkomatózní komponenta). Histologicky je SS spojený s nediferencovaným, nebo vzácněji s  diferencovaným sarkomem (rhabdomyosarkomem).

Obr. Spermatocytární seminom

1.2.3 Embryonální karcinom (EK)

Synonyma: maligní nediferencovaný teratom (termín zahrnuje i nádor ze žloutkového váčku dospělých).

EK je 2. nejčastější „čistý" germinální novotvar, tvoří zhruba 20% všech nádorů varlete. Vyskytuje se ve věkovém rozmezí 25-35 let. Jen výjimečně bývá nalézán u pacientů před pubertou a po 50. roce věku. Pacienti obvykle pozorují zvětšení varlete, které je někdy bolestivé. Iniciálním symptomem může být gynekomastie. V kryptorchických varlatech se vyskytuje méně často než seminom.

Makroskopicky bývá žlutavý s ložisky nekróz a hemorhagií. Rovněž metastázy mívají hemorhagický charakter. Histologicky je EK složený z nediferencovaných anaplastických buněk epiteliálního vzhledu s objemnou světlou až granulární cytoplasmou a vyznačuje se různými typy růstu. Buňky jsou velmi objemné a nemají jednoznačně definovatelné hranice. Jádra jsou velká a výrazně pleomorfní. Obvykle jsou vesikulární, působí průsvitným dojmem. Mohou být hyperchromatická. Jádra se často překrývají a mají jedno nebo více jadérek. Mitózy jsou časté. Cytoplasma je homogenně amfofilní, bazofilní nebo vodojasná. Výrazně variabilní je množství stromatu, které může být nevýrazné, myxoidní, edematózní či naopak fibrózní, hyalinizované nebo výrazně celulární (eventuálně s lymfocytární infiltrací). Důležité je nezaměnit celulární stroma za struktury nezralého teratomu. Růstové typy EK jsou :papilární, tubopapilární či tubulární nebo naopak solidní či glandulární EK.

Imunohistochemie: Pozitivita aFP je přítomna vzácně v jednotlivých buňkách nebo v malých buněčných skupinách. Cytokeratiny jsou obvykle pozitivní, EMA je naopak většinou negativní. Buňky EK neexprimují hCG ani SP1, avšak hPL může být v některých buňkách pozitivní. Pouze ve vzácných případech je nalezen jen intratubulární růst nádoru.

Diferenciální diagnostika: Solidní EK je nutné odlišit od seminomu. Nejpřínosnějším rysem jsou méně zřetelné buněčné membrány, nahromadění jader a světlá jádra u EK. U všech EK je velmi důležité pátrat po vaskulární či lymfogenní propagaci a po šíření mimo parenchym varlete. V nádorové tkáni mohou být přítomné roztroušené syncitiotrofoblastické buňky. Ačkoliv aFP a hPL jsou exprimovány EK vzácně, mohou být negativní i u seminomu. Cytokeratiny nízké molekulární váhy, ačkoliv jsou u EK výrazně pozitivní, nedávají jednoznačnou možnost odlišit tento tumor od seminomu. PLAP je přítomná u obou nádorů.

Obr. Embryonální karcinom a karcinoid - Přehled

Obr. Embryonální karcinom a karcinoid - Detail

1.2.4 Nádor ze žloutkového váčku (Yolk sac tumour) (YST)

Synonyma: endodermal sinus tumor, orchioblastom, maligní teratom nediferencovaný (u dospělých).

YST se vyskytuje především v dětském věku. Až 80% nádorů se diagnostikuje do 2 let od narození. Jejich četnost výrazně klesá s narůstajícím věkem. Při makroskopickém vyšetřování většinou nádor nahrazuje většinu parenchymu, v průměru měří 2-4cm. Na řezu je YST obvykle solidní, bělavý až nažloutlý. Nekrózy, hemorhagie i cystická ložiska mohou být přítomná.

Histologicky je YST charakterizovaný řídkou sítí drobných buněk, které vytvářejí anastomozující tubuloacinární struktury připomínající žloutkový váček, allantois a extraembryonální mezenchym. Buňky YST mají uniformní, kulovité vesikulární nebo hyperchromatické jádro. Jsou ploché nebo kubické či protažené až vřetenité. Někdy vykazují výrazný celulární pleomorfismus, zejména u dospělých. Cytoplasma je obvykle vakuolizovaná a může obsahovat hyalinní, PAS pozitivní (diastáza resistentní) globule. V YST se často vyskytují tzv. Schillerova-Duvalova tělíska (nebo-li tělíska endodermálního sinu), která jsou tvořena papilárními strukturami s jemným fibrovaskulárním stromatem krytými nízkým až vysoce cylindrickým epitelem. Lipidy a glykogen jsou obvykle přítomné. Stroma je variabilní, například edématózní, myxomatózní či celulární. Mohou být přítomná rozsáhlá extracelulární deposita eosinofilního hyalinního materiálu (laminin) a u kojenců a dětí jsou někdy přítomny elementy hemopoezy. Vaskulární a lymfogenní propagace nádoru je velmi častá. YST vytváří množství růstových variant: mikrocystická, makrocystická, retikulární, papilární, solidní, glandulární /alveolární, enterální, myxomatózní, tzv. „endodermal sinus" typ, typ polyvesikulární – vitelinní, parietální, hepatoidní a retikulární.

Imunohistochemie: Cytoplasma reaguje pozitivně s protilátkami proti aFP, ale distribuce je nepravidelná a různě intenzivní, někdy může být špatně patrná. Buňky rovněž mohou vykazovat reaktivitu s PLAP, nereagují však s protilátkami proti hCG, hPL a SP1.

Diferenciální diagnostika: Čisté formy YST obvykle není problematické odlišit od dalších germinálních tumorů. Bohužel, Schillerova-Duvalova tělíska nejsou pro YST patognomická, podobné struktury se vzácně vyskytují i u EK či jiných nádorů. Solidní YST je nutné odlišit od seminomu, což je možné díky absenci lymfocytární zánětlivé infiltrace. Tento typ tumoru někdy obsahuje lamininová či hyalinní tělíska a je spojen s nejrůznějšími dalšími růstovými typy. V dětském věku je dále třeba odlišit juvenilní granulózový tumor (JGT). JGT vytváří folikly a nereaguje s aFP.

Čisté formy YST se chovají příznivěji než EK, jsou léčitelné chirurgickou resekcí a následnou chemoterapií, či radioterapií.

Obr. Yolk sac tumor s hepatoidní diferenciací

Obr. Endometroidní varianta nádoru ze žloutkového váčku

Obr. Solidní varianta nádoru ze žloutkového váčku

1.2.5 Polyembryom

Vzácný tumor skládající se převážně z embryonálních těles. Při své zcela vyvinuté formě jsou tato tělesa složena z amniotické dutiny, zárodečného terčíku, žloutkového váčku, extraembryonálního mezenchymu a SB. Tyto struktury připomínají dva dny staré embryo a mohou se diferencovat do plného spektra teratomu. V čisté podobě jsou polyembryomy ve varlatech extrémně vzácné. Embryonální tělíska, často neúplně formovaná, jsou často spojená s teratomy nebo smíšenými germinálními tumory.

Imunohistochemie: Nádorové buňky reagují pozitivně s hCG v SB. aFP bývá pozitivní v elementech žloutkového váčku.

1.2.6 Trofoblastické tumory

1.2.6.1 Choriokarcinom

Synonyma: trofoblastický maligní teratom. Termín zahrnuje choriokarcinom a kombinace choriokarcinomu s dalšími germinálními novotvary (kromě seminomu).

Ve své čisté formě je velmi vzácný, obvykle se vyskytuje jako součást smíšených germinálních tumorů. Klinicky se často projeví gynekomastií nebo vzdálenou metastázou. Makroskopicky je choriokarcinom většinou hemorhagicky změněný. Tumor je složen výhradně ze syncytiotrofoblastických a cytotrofoblastických elementů (buněk intermediálního trofoblastu). Cytotrofoblastické buňky mohou tvořit většinu nádorové tkáně. Sestávají se z pruhů malých, uniformních hexagonálních buněk se světle eosinofilní až  vodojasnou cytoplasmou, mají pravidelná malá, kulatá, vesikulární či hyperchromní jádra s viditelnými jadérky nebo naopak jadérka nelze nalézt. Tyto buňky jsou rozpoznatelné pouze podle jejich těsného vztahu s SB, které se obvykle nachází ve vzdálených okrajích nádorové tkáně, kde vytváří útvary připomínající vilózní formace. Mohou být rovněž roztroušené mezi cytotrofoblastickými buňkami. V okolním parenchymu varlete často bývá hyperplasie Leydigových buněk.

Imunohistochemie: Choriokarcinom reaguje pozitivně s hCG, hPL v syncitiotrofoblastických buňkách a ojediněle v mononukleárních buňkách, které jsou pravděpodobně buňkami intermediálního trofoblastu.

Choriokarcinom bývá často spojen s dalšími germinálními novotvary, což je daleko častější situace, než výskyt čistého choriokarcinomu. Takové tumory by měly být klasifikovány jako smíšené germinální novotvary (nádor „více než 1 histologického typu).

Obr. Choriokarcinom

Obr. Choriokarcinom

1.2.6.2 Placental site trofoblastic tumor

Vzácný tumor složený z mononukleárních buněk s eosinofilní nebo vakuolizovanou cytoplasmou, které připomínají časná stadia SB či buňky intermediálního trofoblastu.

Imunohistochemie: Nádorové buňky reagují s hPL a příležitostně s hCG, eventuálně s SP1. Ve většině případů se tumor vyskytuje současně s teratomem a v tom případě měl být klasifikován jako smíšený germinální tumor (nádor více než 1 histologického typu).

1.2.7 Teratom

V převážné většině případů je teratom součástí smíšeného germinálního novotvaru. V čisté formě tvoří asi 7% všech germinálních tumorů. Nejčastěji se vyskytují dětství a časné dospělosti. Vzácně se vyskytují po 30. roku věku. Makroskopicky jde většinou o větší tumory, které jsou na řezu poměrně polymorfní, často obsahují cystická ložiska, někdy prokrvácená. Nádor může obsahovat kostní struktury či kalcifikace, někdy je nutné některé bločky odvápnit. Nádor je složený z několika typů tkání, které reprezentují různé germinální vrstvy (endoderm, mezoderm a ektoderm). Pokud tkáň reprezentuje pouze endoderm či ektoderm, pak by měl být tumor označován jako tzv. monodermální teratom. Elementy reprezentující jednotlivé germinální vrstvy mohou být zralé či nezralé, případně se mohou vyskytovat v kombinaci. SB se mohou vyskytovat v různých kategoriích teratomu, stejně jako u jiných nádorů z germinálních buněk. Teratom může exprimovat aFP v oblastech s gastrointestinální či hepatickou diferenciací.

Dle WHO klasifikace se epidermální cysta (a pečlivým zpracováním je vyloučena jiná příměs) nemá klasifikovat jako teratom.

Teratom varlete, který je zcela diferencovaný, tzv. zralý, je do puberty možné považovat za afekci benigní. Po pubertě však i zcela zralý teratom může zakládat vzdálené metastázy a chovat se velmi agresivně. Proto je nutné zacházet se zralými teratomy diagnostikovanými po pubertě jako s maligními nádory varlat.

Naopak i nezralý čistý teratom u prepubertálních chlapců je možné považovat za benigní nádor.

Obr. Nezralý teratom

Obr. Meningoteliální nodulus s psamomatózními tělísky = teratom s meningoteliomatózní proliferací - Přehled

Obr. Meningoteliální nodulus s psamomatózními tělísky = teratom s meningoteliomatózní proliferací - Detail

Obr. Chondroidní tumor vznikající v teratomu

1.2.7.1 Teratom s maligními oblastmi

Jde o teratom, který obsahuje maligní komponentu vyskytující se typicky v jiných orgánech a tkáních (obsahuje sarkomové či karcinomové struktury). Nejčastějším typem je nediferencovaný sarkom, rhabdomyosarkom a chondrosarkom. Nediferencovaný sarkom této kategorie může být obtížně odlišitelný od mezenchymálních elementů nezralého teratomu. V případě, že jde o sarkom, lze zachytit obvykle mitózy, včetně atypických mitotických figur.

Nejčastější karcinomovou komponentou bývá adenokarcinom, méně často dlaždicobuněčný karcinom.

Popisován je i neuroepiteliom, neuroblastom a nefroblastom. Rovněž se v rámci teratomu někdy nachází karcinoid. Dle WHO klasifikace by měla být maligní komponenta specifikována v patologické zprávě jako například „teratom s karcinoidem" či „teratom s rhabdomyosarkomem", apod.

Předchozí subkapitola Kapitola Následující subkapitola

Předchozí kapitola Index Následující kapitola