Předchozí kapitola
Index
Následující kapitola
 Léčba
Léčba se obecně dělí na léčbu seminomů, které jsou radiosenzitivní, a na léčbu
neseminomů. Toto dělení ale platí jen pro stádia 1 a 2a, u stádií vyšších je léčebná
taktika již v podstatě identická. Na seminomy smíšených s jiným germinativním
nádorem je nutno pohlížet jako na neseminom. Léčba negerminatnvích nádorů se řídí
histologickým nálezem. U benigních lézí stačíé chirurgické odstranění. U ostatních
maligních nádorů, zejména sarkomů, se uplatňují obecné onkologické principy platné
pro léčbu sarkomů.
Seminom
Je oproti non-seminomům výrazně radiosenzitivní.
Stádium I - profylaktická radioterapie paraaortálních a ipsilaterálních pánevních uzlin
(tzv. "hokejka") v celkové dávce 25 - 30 Gy podávané frakcionovaně během 3 - 3,5 týdne.
Stádium II A, II B - radioterapie (35 Gy) - pole je rozšířeno na kontralaterální pánevní
uzliny a zahrnuje jakékoliv pararaortální či pánevní uzlinové postižení s lemem 2 - 3 cm.
Stádium II C a III - chemoterapie - kombinované režimy jako u neseminomům (viz níže).
Radioterapie je zde rezervována pro léčbu reziduálních tumorů
Pozn. spermatocytární seminom - zvláštní histologický typ tvořící asi 10% seminomů. Bývá
u starších mužů a chová se benigně, proto je možné pouze sledování.
Neseminomy
Stádium I
Používají se zde 3 způsoby léčby. Volba závisí na řadě faktorů, mj. zkušenostech a
preferencích pracoviště. Z pohledu pacienta se zdá nejméně zatěžující a nejbezpečnější a
tedy nejvíce rozšířené podání adjuvantní chemoterapie.
- Surveillance (pečlivé sledování pomocí markerů a CT). Je vhodná pouze u nízce
rizikových tumorů, tj. dobře diferencované tumory bez venózní či lymfatické invaze
do spermatického provazce.
- Retroperitoneální lymfadenektomie (RPLAE).
viz Obr.4.
Provádí se modifikovaná RPLAE
(viz Obr.5,
Obr.6),
které má oproti klasické menší rozsah, ale ušetří část sympatického nervového zásobení a
pacienti poté netrpí retrográdní ejakulací. Při negativní histologii z uzlin se
pacient sleduje (surveillance), při pozitivní histologii se provede re-staging
na stádium II a podá se chemoterapie. Primárně jsou nevhodné k RPLAE choriokarcinomy,
které metastazují spíše hematogenně.
- Adjuvantní chemoterapie. Podá se zajišťovací chemoterapie 2-3 cykly - BEP (bleomycin,
etopozid, platina).
Obr.4
Rozsah RPLAE
|
Obr.5
Rozsah modifikované RLAE vlevo
|
Obr.6
Rozsah modifikované RLAE vpravo
|
Stádium II a III
Zde je indikována chemoterapie pokračující do kompletní remise, které se dosáhne
u 87% pacientů. Schémata chemoterapie se postupně vyvíjí od 60.let. Dlouhou dobu
byla užívána jako léčba první linie kombinace PVB (tzv. Einhornovo schéma =
cisplatina, vinblastin, bleomycin), dnes je to hlavně modifikace BEP (bleomycin, etopozid a
cisplatina). BEP schéma se aplikuje po dobu 5 dní v 21 denních cyklech. Aplikují se
3-4 cykly, poté se zhodnotí efekt léčby. U nereagujících nádorů či u relapsů se
chemoterapie modifikuje - podává se léčba druhé linie. Užívají se 4 cykly
á 21 dní kombinace VeIP (cisplatina, ifosfamid, mesna, vinblastin) či VIP (PEI - cisplatina,
ifosfamid, mesna, vepezid). U nereagujících případů se používá záchranná léčba
(paklitaxel + ifosfamid či paklitaxel + gemcitabin á 21 dní či paklitaxel + ifosfamid + cisplatina
á 28 dní). Možností volby je též vysokodávkovaná záchranná léčba.
Po vysokodávkované chemoterapii CARBOPEC (karboplatina, cyklofosfamid, mesna, vepezid)
následuje autologní transplantace periferních progenitorových buněk (z kostní dřeně odebrané
před zahájením vysokodávkované chemoterapie).
Reziduální nádorová masa. Provádí se chirurgická excize ("second look"
lymfadenektomie). V 80% se jedná o fibrózní tkáň či zralý teratom. Zde je excize
dostačující. Pouze ve 20% se prokáže reziduální nádor. Zde je nutná další série chemoterapie.
Předchozí kapitola
Index
Následující kapitola
|
