Předchozí kapitola Index Následující kapitola

A  Nádorové léze

2 Sex cord / gonadal stromal tumory

2.1 Čisté formy

Synonyma: specializované gonadal stromal tumory, mezenchymomy, sex-cord mezenchymální tumory či sex-cord stromální tumory.

Do této kategorie jsou zahrnuty nádory z Leydigových buněk, ze Sertoliho buněk, granulózové tumory a tumory ze skupiny thekom/fibrom. Tyto tumory tvoří asi 4-6% nádorů testikulárního původu u dospělých a přes 30% testikulárních nádorů novorozenců a dětí.

Zhruba 10% těchto tumorů (většinou u dospělých) metastazuje, ale na základě histologických vlastností není často možné předpovídat biologické chování.

2.1.1 Nádor z Leydigových buněk

Synonyma: nádor z intersticiálních buněk, Leydigův nádor.

Nádor z Leydigových buněk (NLB) tvoří 1-3% všech nádorů varlat. Nejčastěji se vyskytuje ve věkovém rozmezí 20-50 let. Zhruba 3% případů jsou nádory bilaterální. U 10-15% případů infiltrují nádory v době diagnózy mimo parenchym varlete. NLB byl popsán v kryptorchických varlatech a u pacientů s Klinefelterovým syndromem. NLB by však měly být odlišeny od nodulárních agregátů Leydigových buněk, které se často nachází u varlat pacientů s atrofií, kryptochirsmem, Klinefelterovým syndromem či Klinefelter-like syndromem. Velmi často se, zejména u dospělých, projeví gynekomastií (až v 15%). U dětí se NLB může manifestovat předčasnou pubertou (pubertas praecox). Makroskopicky jde většinou o solidní nádory šedavé, šedobělavé, žlutavé či nahnědlé barvy s ložisky nekróz či hemorhagií. Velikost se pohybuje zhruba mezi 3-5cm v největším rozměru.

Tumor je složený z elementů, které rekapitulují normální vývoj a evoluci Leydigových buněk (LB). Nejčastější formou je tumor složený ze středně velkých buněk s jasnými buněčnými hranicemi, eosinofilní cytoplasmou a kulatými či oválnými vesikulárními jádry. Často obsahují viditelná jadérka. Buňky mohou být větší s jemněji či hruběji vakuolizovanou cytoplasmou, která obsahuje lipidy. Vzácně jsou NLB složené z protáhlých, vřetenitých buněk s granulární a eosinofilní cytoplasmou. Vřetenité buňky obsahují jádra se zářezy.

Jádra se velikostně mohou pohybovat od malých po velká, od kulatých po oválná, od vesikulárních po pyknotická. Ojedinělé buňky mohou být dvojjaderné. Přítomnost Reinkeho krystalů je velmi užitečná pro identifikaci NLB. Někdy je problematické tyto krystaly prokázat. Rozpoznatelné či detekovatelné jsou však pouze u 40% případů. Lipofuscin je často rovněž přítomen. Buňky se vyskytují v pruzích, sloupcích, či trabekulách. Jeden z užitečných rysů pro diferenciální diagnózu Leydigových tumorů je jemná vaskulatura (připomínající endokrinní typ vaskulatury). Nejlépe je pozorovatelná u nádorů uspořádaných v širokých pruzích.

Imunohistochemie: Nádorové buňky pozitivně reagují s inhibinem, lze prokázat různé steroidní hormony. Obvykle jsou pozitivní při reakci s S100 proteinem a vimentinem.

Kriteria pro diagnózu malignity jsou: anaplastické buňky, monocelulární nekrózy, velké oblasti nekróz, extenze do tunica vaginalis či nadvarlete, zvýšená mitotická aktivita, vaskulární invaze. Vzácně se mohou nalézt tumory, které neobsahují žádné z těchto znaků a přesto metastazují. V těchto případech se metastázy vyvíjí za 5 a více let.

Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit primární či sekundární lymfom, metastázu prostatického karcinomu a malakoplakii, která může být za NLB poměrně snadno zaměněna. Nádory a hyperplazie LB by měly být rovněž rozlišeny od změn, které se nachází u tzv. „androgen insensitivity" syndromu nebo u adrenogenitálních syndromů. Je to možné, mimo jiné, díky absenci klinických a laboratorních příznaků těchto onemocnění.

Extraparenchymatosní LB (samostatně či ve skupinách) se vyskytují ve spermatickém provazci a tunica albuginea bez toho, že by samy o sobě znamenaly maligní znak.

Kromě resekce nádoru je v maligních případech NLB doporučována lymfadenektomie retroperitoneálních lymfatických uzlin. Chemoterapie pravděpodobně nemá výraznější úspěchy při léčbě metastazujících NLB.

Obr. Maligní nádor z Leydigových buněk

Obr. Benigní nádor z Leydigových buněk

Obr. Nádor z Leydigových buněk

Obr. Atrofie varlete s hyperplazií Leydigových buněk

2.1.2 Nádor ze Sertoliho buněk

Nádory ze Sertoliho buněk (NSB) tvoří méně než 1% všech nádorů varlat. Vyskytují se ve všech věkových kategoriích. Zhruba 1/3 případů se manifestuje gynekomastií. Popisovány jsou vzácně v souvislosti s Peutzovým-Jeghersovým syndromem. Makroskopicky jsou NSB většinou dobře ohraničené, lobulární. Na řezu jsou nažloutlé či bělavé, někdy s ložisky hemorhagií.

NSB je obvykle tvořený dobře formovanými tubuly. Nádorové buňky jsou oválné až cylindrické, mají malá až středně velká, kulatá či oválná vesikulární jádra, která obsahují jemný chromatin a solitární, malé bazofilní jadérko. Cytoplasma může být velmi objemná, nebo naopak úzká s jednou velkou či mnoha drobnými lipidovými vakuolami. Někdy mají nádorové buňky eosinofilní granulární cytoplasmu. Vzácně mohou obsahovat jemné tzv. Charcotovy-Boettcherovy krystaloidy. Rovněž mohou být nalezena laminární kalcifikovaná tělíska připomínající Callova-Exnerova tělíska. Buňky tvoří tubuly s více či méně patrným lumen, které mohou obsahovat materiál blízký bazální membráně nebo se tubuly jeví solidní, podobně jako u prepubertálních varlat. NSB může být uspořádán v pruzích, pouze s ojedinělými tubulárními formacemi. Stroma může být velmi jemné, nebo naopak tvořené objemnou, někdy hyalinizovanou fibrózní tkání.

Diferenciálně diagnosticky se NSB musí odlišit od drobných uzlíků stočených tubulů, lemovaných nezralými Sertoliho buňkami, které se nalézají ve 20% nesestouplých a vzácně i v sestouplých varlatech. Dle WHO klasifikace jsou podobné noduly někdy nesprávně označovány jako tubulární adenomy či adenomy ze Sertoliho buněk, avšak reprezentují reziduální noduly nezralých tubulů. Příležitostně nepravidelně rozmístěné spermatogonie jsou nalézány uvnitř tubulů těchto tzv. „nodulů ze Sertoliho buněk".

2.1.2.1 Nádor ze Sertoliho buněk s velkými buňkami a s kalcifikacemi (Sertoli cell tumour with large cells and calcifications) (NSBVBK)

NSBVBK se vyskytuje u pacientů ve věku od 5 do 44 let, většinou ve 2. dekádě. Často je spojen s méně obvyklými patologickými nálezy v jiných orgánových soustavách jako jsou pituitární adenomy, adrenokortikální primární hyperplazie, NLB, kardiální myxomy a mukokutánní pigmentace. Dále bývá u pacientů zaznamenána akromegálie, gigantismus, předčasná puberta, syndrom náhlého úmrtí, Peutzův-Jeghersův syndrom a hyperkortizolismus.

Makroskopicky jde o dobře ohraničený, žlutavý tumor. Až ve 40% se vyskytuje bilaterálně. Nalézá se mnohdy multifokálně. Buňky tohoto tumoru jsou objemné s kubickým, hexagonálním, cylindrickým či vřetenitým tvarem. Cytoplasma je jemně granulární a eosinofilní, avšak může být i amfofilní a lehce vakuolizovaná s obsahem objemných lipidových vakuol nebo drobných kapének. Vzácně jsou přítomné Charcotovy-Boettcherovy krystaloidy. Jádra jsou kulatá, oválná, či protáhlá s jedním nebo dvěma malými jadérky. Mitózy jsou obecně nepřítomné, nebo velmi vzácné. Nádorové buňky obvykle vytvářejí tubuly, pruhy, shluky, trabekuly či solidní pásy. Stroma může být řídké, myxoidní nebo naopak kolagenní s různým stupněm kalcifikací. Kalcifikace jsou někdy vzácné, jindy objemné, tvořící laminární nepravidelné noduly nebo masivní deposita.

Diferenciální diagnóza: V případě, že tento tumor neobsahuje tubulární formace a vykazuje minimální množství kalcifikací, může napodobovat nádor z Leydigových buněk, zvláště u dětí s předčasnou pubertou.

Obr. Maligní velkobuněčný kalcifikující Sertoliho tumor

2.1.2.2 Nádor ze Sertoliho buněk bohatý na lipidy

Jde o nádor ze Sertoliho buněk, jejichž cytoplasma je rozšířena četnými lipidovými vakuolami. Tento typ tumoru koresponduje s obdobným tumorem ovaria.

2.1.3 Nádor z granulózových buněk

Synonyma: Granulózový tumor.

Jde o vzácný testikulární tumor identický s granulózovým tumorem ovaria, ve varleti je však mnohem vzácnější. Jsou rozlišovány dva typy: adultní a juvenilní typ.

2.1.3.1 Adultní typ granulózového tumoru

Tento typ nádoru se může prezentovat gynekomastií. Velikost nádorů se podle literatury pohybuje mezi 1,8-13 cm. Obvykle jde o lobulární, šedožlutý nádor. Buňky jsou malé, kulaté či hexagonální, cytoplasma není objemná. Jádra jsou vesikulární se zářezy, ale mohou být i objemná, kulatá a hyperchromatická. Nádor může růst mikrofolikulárním způsobem s Callovými-Exnerovými tělísky.

2.1.3.2 Juvenilní granulózový tumor

Jde o nejčastější nádor vyskytující se v novorozeneckém věku. Obvykle je diagnostikován v prvních 4 měsících života. Publikováno bylo několik případů nálezu tohoto tumoru v nesestouplých varlatech u pacientů s poruchami sexuální determinace.

Velikost nepřesahuje 6cm v největším rozměru. Na řezu bývá solidní či cystický. Buňky tohoto tumoru jsou nepravidelné nebo kulaté a obsahují objemnou, světlou až eosinofilní cytoplasmu. Jádra jsou kulatá či oválná, hyperchromatická, místy s patrnými jadérky a mohou obsahovat mnoho mitóz. Nádorové folikly jsou obvykle objemné, kulaté, oválné či nepravidelné a obsahují bazofilní nebo eosinofilní hmotu, která je pozitivní při barvení na mucin. Solidní oblasti jsou tvořené pásy, noduly či nepravidelnými tubuly.

Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit zejména YST.

2.1.4 Thecom/fibrom

Tyto tumory jsou v podstatě totožné s identickými tumory v ovariích. Thecom je makroskopicky žlutavý nádor. Naproti tomu fibrom je spíše bělavý (barva je důležitým diferenciálně diagnostickým znakem). Oba jsou složeny ze svazků vřetenitých buněk.

2.2 Inkompletně diferencované sex-cord/gonadal stromal tumory

Jde o nádory složené převážně z nediferencovaných tkání s formací abortivních tubulů, ostrůvků Leydigových buněk nebo s přítomností jiných specifických sex-cord/gonadal stromal buněčných elementů.

2.3 Smíšené formy

Jedná se o tumory tvořené kombinací sex-cord/gonadal stromal buněčných typů, tzn. nádorů ze Sertoliho a Leydigových buněk.

2.4 Neklasifikovatelné formy

Jde o sex-cord/gonadal stromal nádory, které nespadají do žádné z kategorií.

Obr. Neklasifikovatelný sex-cord/gonadal stromal tumor - Přehled

Obr. Neklasifikovatelný sex-cord/gonadal stromal tumor - Detail

Obr. Neklasifikovatelný sex-cord/gonadal stromal tumor

Předchozí kapitola Index Následující kapitola